Cirugía de Urgencias

1.Apendicitis Aguda

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de cirugía urgente en todo el mundo, con un riesgo a lo largo de la vida del 7–8%. El diagnóstico es clínico, apoyado por pruebas de imagen (la TC con contraste IV tiene una sensibilidad >95% y especificidad >95% en adultos). La puntuación de Alvarado (≥7 = alta probabilidad) y el AAAS (Adult Appendicitis Score) estratifican la probabilidad diagnóstica y guían las decisiones de imagen. La TC es de elección en adultos; la ecografía es la primera prueba en niños y embarazadas (para evitar radiación). La puntuación de Alvarado asigna puntos de la siguiente manera: migración del dolor a la FID (1), anorexia (1), náuseas/vómitos (1), dolor a la palpación en FID (2), dolor a la descompresión (1), temperatura elevada (1), leucocitosis (2) — máximo 10 puntos. Una puntuación ≥7 predice apendicitis con alta probabilidad; 4–6 es equívoco y requiere TC; ≤3 es de bajo riesgo. La PCR añade valor diagnóstico independiente, especialmente cuando supera los 80 mg/L en combinación con leucocitosis.

2.Úlcera Péptica Perforada

La úlcera péptica perforada (UPP) conlleva una mortalidad del 20–30% en pacientes ancianos y de alto riesgo. Diagnóstico clínico: dolor epigástrico intenso de inicio brusco, abdomen en tabla, neumoperitoneo en la radiografía de tórax en bipedestación o en la TC. La TC (sensibilidad >95%) identifica la localización de la perforación, la cantidad de gas/líquido libre y la afectación de órganos adyacentes. Resucitación inicial: acceso venoso, cristaloides, sonda nasogástrica, sonda vesical, antibióticos, inhibidor de la bomba de protones. La puntuación de Boey (1981) estratifica el riesgo de mortalidad operatoria: shock al ingreso (TAS <90), enfermedad médica grave, presentación tardía >24h — cada uno suma 1 punto; Boey 3 = mortalidad >90%. El estándar quirúrgico es la reparación con parche de epiplón (parche de Graham) — tanto abierta como laparoscópica. La erradicación de H. pylori es obligatoria en el postoperatorio; los AINE deben suspenderse y el inhibidor de la bomba de protones mantenerse a largo plazo. La cirugía ulcerosa definitiva (vagotomía altamente selectiva) rara vez se realiza en la era moderna dado el eficaz control de la acidez.

3.Obstrucción de Intestino Delgado

La obstrucción adhesiva de intestino delgado (OAID) representa el 75% de las obstrucciones de intestino delgado en adultos. Causas: adherencias (70%), hernias (10%), neoplasia (5%), enfermedad de Crohn (3%), vólvulo (2%). Diagnóstico: clínico (dolor cólico, náuseas, vómitos, obstrucción del tránsito) + imagen (la TC es de elección — identifica el nivel, la causa y los signos de estrangulación: edema mesentérico, líquido libre, ausencia de realce mucoso). El enema de contraste hidrosoluble (prueba de Gastrografin) tiene utilidad diagnóstica y terapéutica — el paso al colon a las 24h predice la resolución no operatoria con una sensibilidad del 97%. El tratamiento no operatorio con sonda nasogástrica, fluidos IV y dieta absoluta tiene éxito en el 70–80% de las OAID sin estrangulación. Criterios de fracaso: sin mejoría a las 48–72h, deterioro clínico o signos de estrangulación. Una obstrucción en asa cerrada (dos puntos de obstrucción que crean un segmento sellado) conlleva alto riesgo de isquemia rápida y exige cirugía urgente — la TC muestra típicamente un asa intestinal en forma de U o C con torsión mesentérica ('signo del remolino').

4.Cirugía de Control de Daños

La cirugía de control de daños (CCD) es el abordaje quirúrgico escalonado para pacientes hemodinámicamente inestables (trauma abdominal, urgencia quirúrgica) que no toleran una cirugía definitiva. Fase 1 (Hemostasia y control de la contaminación): empaquetar el sangrado, controlar la contaminación grosera, cierre abdominal temporal (CAT). Fase 2 (Resucitación en UCI): corregir la 'tríada letal' — hipotermia (<35°C), acidosis (pH<7,2), coagulopatía (INR>1,5). Fase 3 (Cirugía definitiva): relaparotomía a las 24–48h cuando la fisiología esté corregida; retirar empaquetamientos, restaurar la anatomía, cerrar el abdomen. La CCD ha reducido la mortalidad en los escenarios de control de daños en un 20–30% frente a la cirugía definitiva primaria en pacientes inestables. Las técnicas de cierre abdominal temporal (CAT) incluyen la bolsa de Bogotá, el sistema ABThera de terapia de presión negativa (TPN) y el parche de Wittmann. La TPN (cierre asistido por vacío) es el método CAT de elección — elimina líquido, reduce el edema y facilita el cierre fascial. El cierre fascial primario se logra en >70% de los pacientes manejados con CAT basado en TPN cuando se cierra dentro de las 72–96h.

5.Diverticulitis Aguda — Clasificación y Manejo WSES

La diverticulitis colónica aguda es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular, afectando al 10–25% de los pacientes con diverticulosis a lo largo de su vida. El colon sigmoide está implicado en el 90% de los casos. Diagnóstico: la TC con contraste IV es la prueba de imagen de elección (sensibilidad 93–97%, especificidad 100%) — demuestra cambios inflamatorios de la grasa pericólica, engrosamiento parietal y complicaciones (absceso, perforación, fístula). Una PCR >150 mg/L se correlaciona fuertemente con enfermedad complicada. La clasificación WSES (2020) estratifica la gravedad y orienta las decisiones terapéuticas. La diverticulitis no complicada (WSES Ia/Ib) puede manejarse frecuentemente de forma ambulatoria con antibióticos orales o, en pacientes inmunocompetentes seleccionados, incluso sin antibióticos (ensayo AVOD, Chabok, Br J Surg 2012 — sin antibióticos equivalente a antibióticos en diverticulitis leve no complicada). La diverticulitis complicada (WSES II–IV) requiere hospitalización, antibióticos IV y puede precisar drenaje o cirugía.

6.Hemorragia Digestiva Baja — Diagnóstico e Intervención

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como el sangrado distal al ángulo de Treitz. Causas frecuentes: diverticulosis (30–40%), causas anorrectales (hemorroides, fisura — 15%), colitis isquémica (10%), colitis (EII, infecciosa — 10%), angiodisplasia/angioectasia (5–10%), neoplasia (5%). La estabilidad hemodinámica determina la urgencia del estudio. Valoración inicial: resucitación hemodinámica (acceso venoso, pruebas de compatibilidad, umbral de transfusión Hb<7g/dL en pacientes estables), descartar origen digestivo alto (sonda nasogástrica o endoscopia alta si hematemesis o hematoquecia con inestabilidad hemodinámica — el 15% de las aparentes HDB son en realidad HDA). La angioTC (ATC) es la prueba diagnóstica de elección en la HDB activa — sensibilidad 85–90% para sangrado activo (>0,3–0,5 mL/min); identifica el vaso sangrante y orienta la arteriografía mesentérica selectiva. La colonoscopia es la herramienta diagnóstica y terapéutica definitiva para la HDB — debe realizarse tras preparación intestinal adecuada dentro de las 24h del ingreso en pacientes hemodinámicamente estables (colonoscopia urgente en 8–12h en pacientes de alto riesgo según la ESGE 2021). La hemostasia endoscópica (inyección de adrenalina, contacto térmico, clips) logra hemostasia en el 85% de las causas colónicas.

7.Isquemia Mesentérica Aguda

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una urgencia quirúrgica con mortalidad global del 60–80% si no se trata en pocas horas. La arteria mesentérica superior (AMS) irriga el intestino delgado desde el ángulo duodenoyeyunal hasta el colon transverso medio. La IMA tiene cuatro subtipos etiológicos: (1) Embolia de la AMS — la más frecuente (50%), frecuentemente cardioemból ica (FA, IAM reciente, endocarditis); (2) Trombosis de la AMS — aterosclerótica, representa el 15–25%, a menudo sobre un fondo de isquemia mesentérica crónica ('angina intestinal'); (3) Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO) — 20%, estados de bajo flujo (shock cardiogénico, sepsis, vasopresores), sin oclusión mecánica; (4) Trombosis venosa mesentérica (TVM) — 5%, asociada a estados de hipercoagulabilidad (Factor V Leiden, HPN, neoplasia), mejor pronóstico. Presentación clásica: dolor periumbilical intenso de inicio brusco desproporcionado a los hallazgos exploratorios (fase precoz), que progresa a peritonitis (tardío, indica infarto transmural). La elevación del lactato es un signo tardío. La angioTC es diagnóstica — identifica el émbolo/trombo, la extensión de la isquemia, la pneumatosis intestinal, el gas en vena porta y el neumoperitoneo. Manejo inmediato: anticoagulación con heparina IV, antibióticos IV de amplio espectro, sonda nasogástrica, sonda vesical, evitar vasopresores en la medida de lo posible.

8.Vólvulo de Sigma y Pseudoobstrucción Colónica

El vólvulo de sigma representa el 80% de los vólvulos colónicos en los países occidentales (vólvulo de ciego 15%, colon transverso 5%). Se produce por la rotación axial del colon sigmoide sobre su mesenterio, generando una obstrucción en asa cerrada. Factores de riesgo: estreñimiento crónico, dieta rica en fibra, pacientes institucionalizados, enfermedad neuropsiquiátrica, origen africano/asiático. Clínica: distensión abdominal progresiva, obstrucción del tránsito, dolor inicialmente escaso (obstrucción en asa cerrada — la isquemia aparece más tarde). La radiografía simple de abdomen muestra el signo clásico del 'grano de café' (asa sigmoidea en forma de U invertida apuntando al CSD). La TC confirma el 'signo del remolino' en la torsión mesentérica. Escalón terapéutico: (1) Sigmoidoscopia flexible/proctoscopia rígida con sonda de descompresión — primera línea si no hay peritonitis ni signos isquémicos en TC. Tasa de éxito 60–90%, pero recurrencia 40–90%. (2) Sigmoidectomía urgente — si isquemia, perforación, peritonitis o fracaso de la descompresión endoscópica. Tras descompresión endoscópica exitosa, la sigmoidectomía electiva durante el mismo ingreso reduce la recurrencia del 40–90% a <5%. El vólvulo de ciego no puede descomprimirse por endoscopia — requiere hemicolectomía derecha urgente o cecopexia/cecostomía.

La pseudoobstrucción colónica (síndrome de Ogilvie) es una obstrucción funcional del colon sin causa mecánica. Se asocia a estado postoperatorio, enfermedad grave, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), uso de opioides y enfermedad neurológica. El colon puede dilatarse enormemente (ciego >12cm conlleva alto riesgo de perforación). Manejo: corregir los electrolitos, suspender opioides, movilizar al paciente, evitar antidiarreicos. La neostigmina (2 mg IV) es el tratamiento farmacológico de elección — inhibidor de la acetilcolinesterasa que estimula la motilidad colónica. Tasa de éxito 75–90% con dosis única; repetir si es necesario. Contraindicaciones: bradicardia, broncoespasmo, obstrucción mecánica. Descompresión colonoscópica si fracasa la neostigmina. Cirugía (cecostomía o colostomía) reservada para perforación o fracaso de la descompresión endoscópica.

9.Manejo Perioperatorio del Paciente Urgente

La cirugía urgente conlleva una mortalidad 5–10 veces mayor que la cirugía electiva para procedimientos comparables. La optimización perioperatoria abarca la resucitación preoperatoria, la valoración del riesgo anestésico, la estrategia quirúrgica y los cuidados intensivos postoperatorios. La Auditoría Nacional de Laparotomía Urgente (NELA, Reino Unido) ha demostrado que los procesos asistenciales — incluyendo la participación de cirujano y anestesista sénior, TC preoperatoria, estimación del riesgo de mortalidad a 30 días e ingreso postoperatorio en REA/UCI — reducen significativamente la mortalidad. La puntuación POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity) y el P-POSSUM están validados para la estimación del riesgo en laparotomía urgente. El calculador de riesgo quirúrgico NSQIP del American College of Surgeons y la Emergency Laparotomy Risk Score (ELRS) proporcionan estratificación rápida del riesgo a pie de cama. Principios de resucitación preoperatoria: administración de fluidos IV para optimizar la precarga (guiada por el aclaramiento de lactato y la diuresis), transfusión para mantener Hb >7–8 g/dL (umbral más alto en cardiopatía), corrección de la coagulopatía (PFC, plaquetas, crioprecipitado), reposición de electrolitos y calentamiento. El control del foco es el principio fundamental en la peritonitis — la administración precoz de antibióticos (en la primera hora tras el reconocimiento de la sepsis según la Campaña Sobrevivir a la Sepsis) y el control quirúrgico del foco en las 6 horas siguientes al diagnóstico de peritonitis se asocian con mejor supervivencia.