Pregunta 1 · Trauma y control de daños · Nivel más alto
Un varón de 37 años ingresa tras una colisión frontal con el cinturón de seguridad puesto. La TC con contraste intravenoso y oral muestra una laceración en el cuerpo del páncreas, inmediatamente a la izquierda de la vena mesentérica superior, con líquido en la transcavidad de los epiplones y sospecha de disrupción del conducto pancreático principal. No hay otras lesiones de órganos sólidos. Está hemodinámicamente normal, con abdomen blando y una amilasa sérica que ha aumentado en ocho horas. Un adjunto sénior le pregunta qué escala de lesiones se aplica y cómo la gradación determina la operación. ¿Qué afirmación es correcta?
- ASe aplica la revisión de la AAST de 2018, y la afectación ductal a la izquierda de los vasos mesentéricos indica pancreatectomía distal.
- BLa escala de Moore de 1990 sigue aplicándose al páncreas, y la disrupción ductal a la izquierda de los vasos mesentéricos indica pancreatectomía distal con consideración de preservación esplénica.
- CSe aplica la revisión de la AAST de 2018 y exige una duodenopancreatectomía para cualquier lesión del conducto principal.
- DSe aplica la escala de Moore de 1990, y una lesión del conducto principal del cuerpo se maneja mejor solo con colocación de stent endoscópico en todos los casos.
- ENo existe una escala de lesiones para el páncreas, por lo que el manejo se guía únicamente por la tendencia de la amilasa.
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Respuesta correcta: B — La escala de Moore de 1990 sigue aplicándose al páncreas, y la disrupción ductal a la izquierda de los vasos mesentéricos indica pancreatectomía distal con consideración de preservación esplénica.
El páncreas permanece en la escala original de lesiones orgánicas de Moore, y una lesión del conducto principal a la izquierda de los vasos mesentéricos se trata con pancreatectomía distal.
Por qué: La revisión de la AAST de 2018 cubrió solo el bazo, el hígado y el riñón. Aplicarla al páncreas o al duodeno es un error común y con consecuencias. Lo que determina la operación en el traumatismo pancreático es la integridad del conducto y la posición de la lesión en relación con los vasos mesentéricos superiores. La disrupción ductal del lado izquierdo se reseca; la disrupción ductal del lado derecho es un problema mucho más complejo.
Opción A: La escala está mal atribuida, aunque la conclusión operativa sea razonable.
Opción B: Correcta — nombra la escala correcta y la operación correcta para una lesión ductal del lado izquierdo.
Opción C: La duodenopancreatectomía se reserva para lesiones combinadas devastadoras de la cabeza duodenopancreática, no para cualquier lesión ductal.
Opción D: La colocación de stent endoscópico tiene un papel en lesiones proximales seleccionadas, pero no es una alternativa universal a la resección.
Opción E: Existe una escala de lesiones pancreáticas, y la amilasa por sí sola no gradúa ni localiza la lesión.
La revisión de la AAST de 2018 se aplica solo al bazo, hígado y riñón; el páncreas y el duodeno permanecen en la escala original de Moore, y el manejo pancreático depende de la integridad del conducto y su posición en relación con los vasos mesentéricos.
WSES-AAST — Duodeno-pancreatic and extrahepatic biliary tree trauma, 2019 (Coccolini, World J Emerg Surg 2019;14:56)
Pregunta 2 · Ciencias básicas aplicadas a la cirugía · Nivel más alto
Una mujer de 26 años es trasladada a un pequeño hospital comarcal con hemorragia vaginal profusa tras una hemorragia posparto en un centro de salud a cuatro horas de distancia. No hay radiología intervencionista, no hay TC fuera del horario de guardia y no hay cama de UCI. Ha recibido seis concentrados de hematíes y cuatro litros de cristaloides antes de su llegada. Está fría, con 34,2 °C, pálida y confusa, con una frecuencia cardiaca de 130 lpm y una tensión arterial sistólica de 78 mmHg. Sangra por todos los puntos de venopunción. El laboratorio puede proporcionar concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y crioprecipitado, pero no dispone de tromboelastografía ni de ensayo de fibrinógeno.
- AContinuar solo con concentrados de hematíes y esperar una coagulación formal antes de administrar plasma
- BAdministrar cuatro unidades de albúmina para restaurar el volumen intravascular antes de otros hemoderivados
- CActivar el protocolo de transfusión masiva con concentrados de hematíes, plasma y plaquetas en proporción fija empírica, administrar crioprecipitado, calentarla activamente y administrar ácido tranexámico
- DAdministrar factor VII activado recombinante como agente hemostático primario
- ETrasladar inmediatamente por carretera para embolización sin reanimación adicional
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Respuesta correcta: C — Activar el protocolo de transfusión masiva con concentrados de hematíes, plasma y plaquetas en proporción fija empírica, administrar crioprecipitado, calentarla activamente y administrar ácido tranexámico
Se trata de una coagulopatía inducida por trauma establecida con la tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía. La transfusión empírica en proporción fija con recalentamiento activo y ácido tranexámico es la respuesta correcta.
Por qué: Ya ha recibido seis concentrados de hematíes y cuatro litros de cristaloides, lo que garantiza la dilución de los factores de coagulación. Esperar los resultados del laboratorio en un hospital sin pruebas de cabecera desperdicia el único tiempo que tiene. El fibrinógeno disminuye primero en la hemorragia mayor y el crioprecipitado lo repone. El recalentamiento no es opcional, porque la sangre fría no coagula, independientemente de los productos administrados.
Opción A: Los concentrados de hematíes no contienen factores de coagulación y una prueba de coagulación retrasada informará un valor que ya es histórico.
Opción C: Correcta — la reanimación equilibrada empírica con recalentamiento es lo que un hospital sin pruebas de cabecera puede realmente ofrecer.
Opción B: La albúmina no corrige la coagulopatía y añade más dilución.
Opción D: El factor VII recombinante no es un agente de primera línea y es ineficaz cuando la paciente está acidótica, hipotérmica e hipofibrinogenémica.
Opción E: Un traslado de dos horas de una paciente no corregida, coagulopática e hipotérmica es muy probable que sea fatal.
Cuando no se dispone de pruebas de coagulación de cabecera, la hemorragia masiva se trata con productos empíricos en proporción fija, reposición temprana de fibrinógeno y recalentamiento agresivo, en lugar de esperar los resultados de laboratorio.
Principles of massive transfusion protocols and damage control resuscitation
Pregunta 3 · Patología hepatobiliopancreática benigna · Nivel más alto
Un varón de 54 años se encuentra en el día 18 de una pancreatitis necrotizante de etiología alcohólica. Está ingresado en un hospital donde el único equipo de TC está disponible solo en horario laboral y no hay servicio de radiología intervencionista; el centro de referencia está a dos horas de distancia y lo ha aceptado en principio. Lleva afebril cuatro días, come y su proteína C reactiva ha disminuido de 340 a 120 mg/L. Una TC en el día 14 mostró colecciones necróticas agudas extensas en el saco menor y en la gotiera paracólica izquierda sin gas. Ahora presenta saciedad precoz y vómitos después de las comidas, pero no tiene fiebre, no presenta taquicardia y su recuento de leucocitos es normal. ¿Cuál es el manejo más apropiado?
- ATraslado urgente para drenaje endoscópico inmediato de las colecciones
- BAlimentación nasoyeyunal y manejo conservador continuado, con intervención solo si se desarrolla infección u obstrucción persistente
- CNecrosectomía abierta localmente antes de que las colecciones se infecten
- DIniciar cobertura empírica con carbapenémicos por sospecha de necrosis infectada
- EInserción percutánea de drenaje por el cirujano de guardia utilizando ecografía a pie de cama
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Respuesta correcta: B — Alimentación nasoyeyunal y manejo conservador continuado, con intervención solo si se desarrolla infección u obstrucción persistente
La necrosis estéril con síntomas de obstrucción gástrica y sin signos de infección se maneja de forma conservadora con nutrición enteral más allá de la obstrucción.
Por qué: La disminución de los marcadores inflamatorios y la ausencia de fiebre sugieren fuertemente que no hay necrosis infectada. Intervenir en una necrosis estéril convierte un problema que a menudo se resuelve en uno contaminado y quirúrgico. Una sonda nasoyeyunal lo alimenta más allá del estómago comprimido y permite ganar las semanas necesarias para que las colecciones se demarquen. Si el drenaje es necesario más adelante, debe ser un abordaje escalonado en el centro de referencia, no una necrosectomía abierta aquí.
Opción A: El drenaje no está indicado mientras la necrosis sea estéril y el paciente esté mejorando.
Opción C: La necrosectomía abierta en esta etapa en un paciente que mejora conlleva una mortalidad que un abordaje escalonado evita.
Opción D: Los antibióticos empíricos para la necrosis estéril seleccionan organismos resistentes y no tratan nada.
Opción B: Correcta — alimentar más allá de la obstrucción e intervenir solo por infección o fracaso persistente en la progresión.
Opción E: La colocación ciega de un drenaje a pie de cama en la necrosis pancreática conlleva riesgo de lesión intestinal y vascular e introduce infección.
La necrosis pancreática estéril, incluso cuando causa síntomas de obstrucción gástrica, se maneja con nutrición enteral y demora en lugar de drenaje o antibióticos.
IAP/APA/EPC/IPC/JPS revised guidelines on acute pancreatitis, 2025
Pregunta 4 · Cuidados intensivos quirúrgicos · Nivel más alto
Una mujer de 61 años que pesa 68 kg y mide 168 cm se encuentra en el segundo día de ventilación tras una cirugía de urgencia por fascitis necrotizante del muslo. El peso corporal predicho es de 60 kg. Está en ventilación controlada por volumen con un volumen tidal de 6 mL/kg de peso corporal predicho, una frecuencia respiratoria de 28, PEEP de 12 y FiO2 de 0,8. La PaO2 es de 7,4 kPa, lo que da una relación PaO2/FiO2 de 9,3 kPa, con infiltrados bilaterales y sin insuficiencia cardiaca. La presión meseta es de 29 cmH2O. Permanece hipoxémica después de 14 horas de ventilación optimizada. ¿Cuál es la intervención más apropiada a continuación?
- AAumentar el volumen tidal a 10 mL/kg de peso corporal predicho para mejorar el reclutamiento alveolar.
- BIniciar óxido nítrico inhalado como estrategia de rescate primaria.
- CAdministrar metilprednisolona a dosis altas y continuar la ventilación en decúbito supino.
- DInstaurar el decúbito prono durante al menos 16 horas por sesión.
- EAumentar la FiO2 a 1,0 y aceptar una PaO2 superior a 8 kPa sin otros cambios.
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Respuesta correcta: D — Instaurar el decúbito prono durante al menos 16 horas por sesión.
Se trata de un síndrome de dificultad respiratoria aguda grave, y el decúbito prono durante sesiones diarias prolongadas es la intervención con un beneficio demostrado en la mortalidad.
Por qué: La gravedad se define por una relación PaO2/FiO2 inferior a 13,3 kPa con PEEP de al menos 5, y la suya es de 9,3. El decúbito prono mejora la relación ventilación-perfusión y reduce el estrés aplicado al pulmón dependiente. Debe iniciarse precozmente en lugar de después de días de maniobras de rescate fallidas. Los volúmenes protectores pulmonares y la presión meseta por debajo de 30 cmH2O ya están establecidos y deben mantenerse.
Opción A: Aumentar el volumen tidal abandona la única estrategia ventilatoria que ha demostrado reducir la mortalidad en este síndrome.
Opción D: Correcta — el decúbito prono prolongado precoz mejora la supervivencia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave.
Opción B: El óxido nítrico inhalado mejora la oxigenación transitoriamente, pero nunca ha mejorado la supervivencia y es solo un complemento de rescate.
Opción C: Los corticosteroides pueden tener un papel en pacientes seleccionados, pero no sustituyen al decúbito prono en la hipoxemia refractaria.
Opción E: El oxígeno inspirado alto prolongado sin abordar el shunt causa más daño pulmonar y trata el número, no la enfermedad.
En el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave con una relación PaO2/FiO2 inferior a 13,3 kPa, el decúbito prono precoz durante al menos 16 horas al día es la intervención que cambia la mortalidad, no la escalada de oxígeno.
Berlin definition of acute respiratory distress syndrome
Pregunta 5 · Oncología quirúrgica · Intermedio
Un hombre de 72 años con cardiopatía isquémica se somete a una hemicolectomía derecha sin complicaciones por un tumor cecal que causa anemia por deficiencia de hierro. Se recupera bien y es dado de alta al quinto día. La histología informa un adenocarcinoma moderadamente diferenciado que invade a través de la muscular propia hacia la grasa pericólica, con márgenes libres. Se identificaron nueve ganglios linfáticos en la muestra y todos están libres de tumor. No hay invasión linfovascular o perineural, y el tumor es competente en la reparación de errores de emparejamiento. La TC preoperatoria de tórax, abdomen y pelvis no mostró enfermedad metastásica. Está asintomático en la consulta a las tres semanas.
- ASolicitar al patólogo que reexamine la muestra en busca de más ganglios linfáticos y discutir la quimioterapia adyuvante en la reunión multidisciplinar.
- BDar de alta para vigilancia rutinaria, ya que el tumor es ganglio negativo y está completamente extirpado.
- CReintervenir para extender la resección mesentérica y recuperar más ganglios.
- DIniciar quimioterapia adyuvante basada en oxaliplatino inmediatamente debido a una infraestadificación.
- EOrganizar una tomografía por emisión de positrones para excluir enfermedad ganglionar oculta antes de cualquier decisión.
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Respuesta correcta: A — Solicitar al patólogo que reexamine la muestra en busca de más ganglios linfáticos y discutir la quimioterapia adyuvante en la reunión multidisciplinar.
Un rendimiento de nueve ganglios está por debajo del mínimo aceptado para una estadificación adecuada en el cáncer de colon, por lo que la muestra debe reexaminarse y el caso discutirse antes de que el paciente sea etiquetado como ganglio negativo.
Por qué: Se necesitan al menos doce ganglios antes de que se pueda declarar pN0 con confianza. Un bajo rendimiento puede reflejar el muestreo en lugar de la verdadera ausencia de enfermedad, y los pacientes infraestadificados tienen peores resultados. El reexamen por el patólogo, a veces con aclaramiento de grasa, a menudo encuentra más ganglios. Si el rendimiento sigue siendo bajo, la recolección inadecuada de ganglios se trata como una característica de alto riesgo al considerar la terapia adyuvante.
Opción B: Llamar a esto pN0 acepta un resultado de estadificación que el recuento de ganglios no respalda.
Opción A: Correcta — aborda primero la deficiencia de estadificación y sitúa la decisión adyuvante donde corresponde, en la reunión multidisciplinar.
Opción C: La reintervención para recolectar ganglios no tiene base de evidencia y expone a un paciente cardiaco a un riesgo innecesario.
Opción D: Comprometerse con oxaliplatino antes de que se aclare la patología sobretrata a un paciente que puede resultar genuinamente ganglio negativo.
Opción E: La tomografía por emisión de positrones no puede resolver la enfermedad ganglionar microscópica y no cambiará el estadio patológico.
Menos de doce ganglios linfáticos en una muestra de cáncer de colon significa que la estadificación es inadecuada, no que el paciente sea ganglio negativo.
NCCN Guidelines, colon cancer
Pregunta 6 · Pared abdominal y hernias · Intermedio
Un supervisor de almacén de 43 años acude a revisión 14 meses después de una reparación abierta con malla de una hernia inguinal derecha realizada en otro centro. Refiere una molestia urente constante en la ingle derecha que se extiende hasta la base del escroto, que empeora al permanecer de pie durante mucho tiempo, con una zona de alteración de la sensibilidad en la parte superior de la cara medial del muslo. La exploración muestra una cicatriz bien curada sin recidiva, sin impulso a la tos y sin masa palpable de malla. La ecografía no muestra colecciones líquidas ni defectos recurrentes. Ha completado un programa de ejercicio gradual y toma paracetamol de forma regular con ibuprofeno ocasional. Pregunta qué se debe intentar antes de considerar una nueva cirugía.
- AExploración inmediata con retirada de la malla y neurectomía triple.
- BManejo médico multimodal que incluya un agente neuropático, con un bloqueo nervioso diagnóstico.
- CColocación laparoscópica de malla preperitoneal para reforzar la reparación previa.
- DRepetir la ecografía cada tres meses y continuar solo con analgesia simple.
- EOrquiectomía del lado afectado para aliviar el dolor escrotal referido.
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Respuesta correcta: B — Manejo médico multimodal que incluya un agente neuropático, con un bloqueo nervioso diagnóstico.
El dolor inguinal crónico post-herniorrafia se maneja inicialmente de forma no quirúrgica, con agentes neuropáticos y un bloqueo nervioso diagnóstico para localizar el nervio causante.
Por qué: La distribución descrita es neuropática, afectando a los territorios del nervio ilioinguinal y la rama genital. Se han excluido la recidiva y el meshoma mediante la exploración y las pruebas de imagen. Los analgésicos simples rara vez controlan el dolor neuropático, por lo que un gabapentinoide o un tricíclico es el siguiente paso lógico. Un bloqueo diagnóstico confirma el nervio implicado y predice quién podría beneficiarse de una neurectomía posterior.
Opción A: La cirugía se reserva para el fracaso del tratamiento multimodal, y la exploración a ciegas sin localización produce malos resultados.
Opción B: Correcta — el tratamiento médico más un bloqueo diagnóstico es la vía de las guías antes de cualquier operación.
Opción C: Añadir malla trata una recidiva que no tiene y puede empeorar el dolor.
Opción D: La repetición seriada de pruebas de imagen repite una prueba normal y deja un dolor neuropático tratable sin tratar.
Opción E: La orquiectomía no aborda la lesión nerviosa somática y causa un daño irreversible.
El dolor inguinal crónico post-herniorrafia se trata primero con terapia médica multimodal y bloqueos nerviosos diagnósticos; la neurectomía o la retirada de la malla se reservan para el fracaso de esa vía.
HerniaSurge — International guidelines for groin hernia management, 2018 (Hernia 2018;22:1-165, PMID 29330835)
Pregunta 7 · Cirugía general de urgencias · Intermedio
Un varón de 30 años sin comorbilidades ingresa con 20 horas de dolor en fosa ilíaca derecha. La TC muestra un apéndice agrandado con cambios inflamatorios periapendiculares, sin líquido libre, perforación ni absceso. Está afebril, con una frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, un recuento de leucocitos de 13,1 x 10^9/L y una PCR de 48 mg/L. Es marino mercante y debe embarcarse en once semanas para un viaje de seis meses sin instalaciones quirúrgicas a bordo y con largos tiempos de tránsito a cualquier puerto. Pregunta si puede evitar una operación y está dispuesto a tomar antibióticos en su lugar.
- ASolo antibióticos, ya que su estudio de imagen muestra una apendicitis no complicada y ha expresado su preferencia.
- BSolo antibióticos con una apendicectomía de intervalo programada a las ocho semanas.
- CSolo antibióticos con instrucciones de buscar atención en tierra si el dolor reaparece durante el viaje.
- DAlta con solo observación, ya que sus marcadores inflamatorios son modestos.
- EApendicectomía, tras explicarle que una recurrencia solo con antibióticos sería peligrosa dada su ocupación.
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Respuesta correcta: E — Apendicectomía, tras explicarle que una recurrencia solo con antibióticos sería peligrosa dada su ocupación.
La toma de decisiones compartida implica sopesar sus circunstancias, y su ocupación hace que la recurrencia en el mar sea el riesgo dominante.
Por qué: El manejo inicial con antibióticos es una opción legítima para la apendicitis radiológicamente no complicada. Su costo aceptado es que una minoría sustancial recurre y requiere apendicectomía posteriormente. La recurrencia es manejable cuando un hospital está a una hora de distancia e inaceptable cuando el quirófano más cercano está a días. La preferencia del paciente es un factor a considerar en la conversación, no la totalidad de la misma.
Opción A: La preferencia por sí sola no resuelve la decisión cuando el paciente no tendrá acceso a atención quirúrgica durante la ventana de recurrencia.
Opción E: Correcta — la apendicectomía elimina el riesgo de recurrencia antes de un período prolongado sin acceso a cirugía.
Opción B: La apendicectomía de intervalo después del manejo no operatorio se reserva para la enfermedad complicada con absceso, no para la apendicitis no complicada de rutina.
Opción C: Buscar atención en tierra asume que un puerto y un cirujano son accesibles, lo cual el caso clínico explícitamente dice que no lo son.
Opción D: La observación sin antibióticos ni cirugía no es una estrategia de manejo reconocida para la apendicitis confirmada.
El manejo de la apendicitis inicialmente con antibióticos es una decisión compartida; el acceso a la atención quirúrgica durante la ventana de recurrencia es parte del cálculo.
WSES — Diagnosis and treatment of acute appendicitis — Jerusalem guidelines, 2025 edition (JAMA Surg 2026;161:283-295, PMID 41604201)
Pregunta 8 · Patología esofagogástrica benigna · Básico
Un hombre de 58 años es llevado al servicio de urgencias tres horas después de un episodio de vómitos intensos tras una comida copiosa, seguido inmediatamente de dolor retroesternal grave que se irradia a la espalda. Es fumador, hipertenso y bebe alcohol regularmente. Está angustiado, sudoroso, con una temperatura de 38,1 grados Celsius, una frecuencia cardiaca de 118 latidos por minuto y una tensión arterial de 104/62 mmHg. Presenta crepitación en la escotadura supraesternal. La radiografía de tórax muestra neumomediastino y un pequeño derrame pleural izquierdo. Un electrocardiograma es normal y la troponina es normal. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
- AAngiografía coronaria urgente para descartar patología aórtica o coronaria aguda.
- BToracotomía izquierda inmediata sin más estudios de imagen.
- CTrago con contraste hidrosoluble seguido de TC de tórax y abdomen con contraste.
- DTrago de bario para definir el sitio y el tamaño de la fuga.
- EInserción de una sonda nasogástrica y observación con radiografías de tórax seriadas.
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Respuesta correcta: C — Trago con contraste hidrosoluble seguido de TC de tórax y abdomen con contraste.
Un estudio con contraste hidrosoluble y TC es el siguiente paso correcto: el cuadro clínico es el síndrome de Boerhaave y las imágenes deben confirmar y localizar la perforación antes de elegir el tratamiento.
Por qué: Vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo con neumomediastino es perforación esofágica hasta que se demuestre lo contrario. El manejo depende de dónde esté el desgarro, si el contraste está contenido y el grado de contaminación. La TC añade información sobre colecciones mediastínicas y pleurales que un trago solo no detectaría. Está taquicárdico pero no en situación de extrema gravedad, por lo que hay tiempo para realizar estudios de imagen que cambiarán la operación.
Opción C: Correcta porque confirma el diagnóstico, localiza la fuga y define la contaminación en un solo episodio de imagen.
Opción A: Las causas cardíacas y aórticas ya son poco probables con crepitación, neumomediastino, troponina normal y electrocardiograma normal.
Opción B: Operar a ciegas arriesga una incisión incorrecta, ya que un desgarro cervical o abdominal no se aborda a través del tórax izquierdo.
Opción D: El bario es más irritante para el mediastino y la pleura y no es el primer agente cuando se sospecha perforación.
Opción E: La observación sola no trata la contaminación mediastínica y retrasa el control definitivo de la fuga.
Vómitos seguidos de dolor torácico con enfisema subcutáneo y neumomediastino es perforación esofágica hasta que las imágenes con contraste hidrosoluble y la TC demuestren lo contrario.
Atlanta-style principle not applicable; cite the classification of oesophageal perforation by site and containment
Pregunta 9 · Patología colorrectal benigna · Básico
Una mujer de 54 años con hipertensión bien controlada acude al servicio de urgencias con dos días de dolor en la fosa ilíaca izquierda y heces blandas. No está inmunodeprimida, no tiene antecedentes de cirugía abdominal y no toma esteroides. La temperatura es de 37.6°C, el pulso de 84, la tensión arterial de 138/80. Presenta dolor localizado en la fosa ilíaca izquierda sin defensa ni rebote. El recuento de leucocitos es de 11,200/microlitro y la proteína C reactiva de 46 mg/L. La TC con contraste muestra engrosamiento de la pared sigmoidea con estriación de la grasa pericólica, sin absceso, sin gas extraluminal y sin líquido libre. Tolera los líquidos orales, vive con su marido y puede regresar fácilmente si empeora.
- AIngresar para co-amoxiclav intravenoso y mantener en ayunas durante 48 horas
- BIngresar para antibióticos intravenosos y organizar una colonoscopia antes del alta
- COrganizar una colectomía sigmoidea laparoscópica en este ingreso
- DDar el alta con un ciclo de siete días de ciprofloxacino y metronidazol oral sin seguimiento planificado
- EDar el alta con analgesia oral y líquidos claros con revisión planificada, sin antibióticos
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Respuesta correcta: E — Dar el alta con analgesia oral y líquidos claros con revisión planificada, sin antibióticos
Se trata de una diverticulitis aguda no complicada en una mujer inmunocompetente y sistémicamente bien, y puede manejarse de forma ambulatoria sin antibióticos.
Por qué: Su TC muestra solo inflamación, sin absceso, gas o líquido libre. Sus constantes, recuento de leucocitos y proteína C reactiva están todos en el rango de bajo riesgo. Los antibióticos en este grupo no acortan la recuperación ni reducen las complicaciones. Tiene apoyo en casa y puede regresar, lo que hace que la atención ambulatoria sea segura.
Opción A: El ingreso y los antibióticos intravenosos aumentan el coste y el riesgo relacionado con la cánula sin cambiar el resultado en la enfermedad no complicada de bajo riesgo.
Opción E: Correcta — la diverticulitis no complicada de bajo riesgo en la TC se trata de forma segura con analgesia, ingesta oral y revisión planificada.
Opción B: La colonoscopia durante el episodio agudo conlleva riesgo de perforación y debe esperar de seis a ocho semanas.
Opción C: La resección no tiene cabida en un primer episodio no complicado que se está resolviendo.
Opción D: Los antibióticos son innecesarios aquí, y dar el alta sin seguimiento organizado elimina la red de seguridad de la que depende el manejo ambulatorio.
La diverticulitis no complicada en la TC en un paciente inmunocompetente y de bajo riesgo no requiere antibióticos ni ingreso, pero sí requiere una vía planificada de reingreso hospitalario.
WSES — Management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting, 2020 update
Pregunta 10 · Cirugía bariátrica y metabólica · Básico
Un hombre de 41 años acude a un servicio de urgencias de un hospital general de distrito a las 21:00 del cuarto día después de una gastrectomía en manga laparoscópica realizada en una unidad bariátrica a dos horas de distancia. Describe un empeoramiento del dolor en el hombro izquierdo y malestar epigástrico desde la mañana. Parece enfermo y no puede acostarse. La frecuencia cardiaca es de 128 latidos por minuto, la tensión arterial de 104/62 mmHg, la frecuencia respiratoria de 26 y la temperatura de 38,1 grados Celsius. La exploración abdominal muestra dolor en el abdomen superior con defensa. El recuento de leucocitos es de 19 x 10^9/L y la proteína C reactiva es de 240 mg/L. La TC está disponible en el centro.
- ADar de alta con antibióticos orales y revisión ambulatoria en la unidad bariátrica la próxima semana.
- BProgramar un estudio de deglución con bario ambulatorio en siete días para evaluar la anatomía de la manga.
- CPrescribir un inhibidor de la bomba de protones y analgésicos y observar en planta sin pruebas de imagen.
- DRealizar una endoscopia digestiva alta urgente con insuflación máxima de aire para inspeccionar la línea de grapado.
- EReanimar, iniciar antibióticos de amplio espectro y obtener una TC urgente con contraste oral mientras se contacta con la unidad bariátrica.
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Respuesta correcta: E — Reanimar, iniciar antibióticos de amplio espectro y obtener una TC urgente con contraste oral mientras se contacta con la unidad bariátrica.
Esto es una dehiscencia de la línea de grapado después de una gastrectomía en manga hasta que se demuestre lo contrario, y necesita reanimación, antibióticos y una TC urgente con contraste y discusión inmediata con la unidad quirúrgica.
Por qué: La taquicardia superior a 120 latidos por minuto con fiebre y aumento de los marcadores inflamatorios entre los días tres y siete es la presentación clásica. El dolor en el hombro izquierdo refleja irritación subfrénica cerca del ángulo de His, donde ocurren la mayoría de las dehiscencias. La taquicardia inexplicada persistente en un paciente bariátrico reciente es una emergencia quirúrgica, no un síntoma para observar. Las imágenes localizan la dehiscencia y cualquier colección para que se pueda planificar el drenaje o la operación.
Opción A: Enviar a casa a un paciente séptico cuatro días después de una gastrectomía en manga conlleva el riesgo de un retraso fatal.
Opción B: Un estudio de deglución ambulatorio tardío ignora la sepsis aguda que se presenta.
Opción E: Correcta — trata la sepsis, asegura el diagnóstico e involucra a la unidad que manejará la dehiscencia.
Opción C: La supresión ácida no aborda una dehiscencia y la observación sin imágenes desperdicia la ventana diagnóstica.
Opción D: La insuflación vigorosa de una posible dehiscencia reciente de la línea de grapado puede agrandar el defecto y empeorar la contaminación.
La taquicardia inexplicada con fiebre entre los días tres y siete después de la gastrectomía en manga es una dehiscencia hasta que las imágenes demuestren lo contrario; el sitio más común es la línea de grapado proximal en el ángulo de His.
IFSO position statement on the management of complications after sleeve gastrectomy